Dofinansowanie
VADAMECUM ZDOBYCIA WNIOSKU A CO ZA TYM IDZIE - ZAOPATRZENIA
W ramach ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje Państwu refundacja przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych. Są to np. wózki inwalidzkie, różnego rodzaju protezy, aparaty ortopedyczne, aparaty słuchowe, soczewki okularowe, obuwie ortopedyczne, materace przeciwodleżynowe, laski i kule, a także pieluchomajtki, cewniki czy sprzęt stomijny.
Przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze są refundowane w różnej wysokości, jednorazowo na określony czas. Wysokość refundacji oraz okres użytkowania określają przepisy Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi (Dz. U. z 2009r. Nr 139 poz. 1141 z późn. zm.)Szczegółowy wykaz przedmiotów i środków wraz z kwotami refundacji i okresami ich użytkowania znajdziecie Państwo w załącznikach do ww. Rozporządzenia MZ.
Krok pierwszy – zlecenie od lekarza
W przypadku, gdy lekarz zdiagnozuje u Państwa lub Państwa bliskich konieczność korzystania z określonego przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego (z wyłączeniem środków pomocniczych przysługujących comiesięcznie) wystawia na nazwisko pacjenta "Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze, jeżeli natomiast wymagać będziecie Państwo zaopatrzenia w środki pomocnicze przysługujące comiesięcznie lekarz wystawi zlecenie na druku „Zlecenie na zaopatrzenie w środki pomocnicze przysługujące comiesięcznie „Część A””, na specjalnych formularzach. W zależności od rodzaju przedmiotu ortopedycznego bądź środka pomocniczego, lekarz może wypisać zlecenie raz na określony w przepisach okres użytkowania. Dla każdego rodzaju przedmiotu ortopedycznego i środka pomocniczego, oznaczonego odrębnym kodem, musi być wystawione odrębne zlecenie.
Wykaz lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego uprawnionych do wypisywania zleceń w zależności od rodzaju przedmiotu lub środka znajduje się we wspomnianym wyżej rozporządzeniu Ministra Zdrowia.
Krok drugi – potwierdzenie zlecenia
Otrzymane zlecenie lekarskie musi zostać potwierdzone do refundacji przez Oddział Wojewódzki NFZ, na terenie którego jesteście Państwo zarejestrowani w oparciu o adres zamieszkania. W przypadku gdy konieczne jest natychmiastowe zaopatrzenie pacjenta w przedmiot ortopedyczny lub środek pomocniczy poza obszarem zarejestrowania chorego - w potwierdzeniu zlecenia może pośredniczyć ten Oddział Funduszu, na terenie którego pacjent przebywa. Zlecenie może być potwierdzone osobiście przez pacjenta, inną osobę w jego imieniu lub drogą pocztową (zlecenie przysyłane pocztą będzie odsyłane na adres świadczeniobiorcy), z wyjątkiem świadczeniodawcy, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi oraz osób przez niego zatrudnionych lub udzielających świadczeń w jego imieniu na innej podstawie niż umowa o pracę, a także osób którym udzielanie świadczeń powierzył. Do potwierdzenia zlecenia przez NFZ niezbędny jest dowód osobisty oraz aktualny dowód ubezpieczenia. Informację o miejscach, gdzie w danym województwie potwierdzane są zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze uzyskacie Państwo w Oddziale Wojewódzkim NFZ lub znajdziecie na jego stronie internetowej (w Małopolsce wnioski potwierdzane są w 23 Punktach Ewidencyjnych - wykaz Punktów znajduje się w dolnej części strony.)
W przypadku zaopatrzenia comiesięcznego nie musicie Państwo każdorazowo potwierdzać zlecenia lekarskiego w NFZ przed jego realizacją. Przy tego typu cyklicznym zaopatrzeniu wydawane jest choremu tzw. Zlecenie na zaopatrzenie w środki pomocnicze przysługujące comiesięcznie „Część B” – ważne maksymalnie 12 miesięcy. „Część B” otrzymacie Państwo w Punktach Ewidencyjnych Małopolskiego OW NFZ, gdzie odbywa się rejestracja zleceń - przy potwierdzeniu pierwszego zlecenia "Część A". Dzięki takiej „Części B” nie musicie Państwo co miesiąc potwierdzać refundacji zlecenia w Punktach Ewidencyjnych Oddziału Wojewódzkiego NFZ.
Do otrzymania Zlecenia na zaopatrzenie w środki pomocnicze przysługujące comiesięcznie „Część B” potrzebne są: aktualne zlecenie „Część A” od lekarza na dany kod środka pomocniczego, dowód osobisty pacjenta i aktualny dokument potwierdzający ubezpieczenie zdrowotne.
Czas oczekiwania na potwierdzenie i realizację zlecenia
Refundacja i potwierdzanie zleceń na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze prowadzone są zwykle na bieżąco. Może jednak zdarzyć się, że dany Oddział Wojewódzki NFZ wprowadza listę oczekujących na potwierdzenie i realizację zleceń. Dzieję się tak w przypadku braku środków finansowych na pełne pokrycie potrzeb w zakresie zaopatrzenia pacjentów w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze. Oddział Funduszu tworzy wówczas listę pacjentów oczekujących na realizację zleceń, na którą wpisuje pacjentów w kolejności zgłoszenia. Pacjent otrzymuje wówczas - w miejscu, gdzie potwierdzane są zlecenia - informację o numerze zlecenia wprowadzonego do kolejki i informację o konkretnym terminie, w którym możliwa będzie realizacja zlecenia.
Krok trzeci – zakup przedmiotu
Zlecenia na wszystkie refundowane przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze są ważne przez 30 dni od daty wystawienia zlecenia przez lekarza (zgodnie z art. 111 Kodeksu cywilnego). Zlecenie na środki pomocnicze przysługujące comiesięcznie jest ważne do końca miesiąca, na który zostało wystawione, nie dłużej jednak niż 30 dni. W tym czasie musicie Państwo dokonać jego potwierdzenia do refundacji w Punkcie Ewidencyjnym NFZ i jego realizacji. W przypadku wprowadzenia zlecenia do kolejki okres ważności zlecenia wydłużony zostaje o czas oczekiwania w kolejce.
Zaopatrzenie comiesięczne realizowane jest na bieżąco i nie dotyczą go ewentualne kolejki. Pacjent może być zaopatrzony jednorazowo w tego typu środki pomocnicze na okres nie dłuższy niż trzy kolejne miesiące.
Mając potwierdzone do refundacji zlecenie lub zlecenie i „Część B” zlecenia (w przypadku środków pomocniczych o miesięcznym okresie użytkowania) możecie Państwo zgłosić się do wybranej placówki na terenie całego kraju, która podpisała umowę z NFZ w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środkami pomocniczymi. Może to być np. sklep medyczny, apteka, zakład optyczny czy punkt protetyki słuchu. Wybór konkretnej placówki danego typu należy do Państwa – nie obowiązuje w tym wypadku rejonizacja.
Po zakup przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych pacjent zgłasza się osobiście. Jeśli nie jest w stanie sam udać się do punktu z zaopatrzeniem może mu w tym pomóc inna osoba- przedstawiciel ustawowy albo inna osoba na podstawie pisemnego upoważnienia wystawionego przez świadczeniobiorcę lub zaświadczenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego o stanie zdrowia świadczeniobiorcy uniemożliwiającym wystawienie przez niego upoważnienia, z wyjątkiem świadczeniodawcy bądź pracownika świadczeniodawcy, który ma podpisaną umowę z NFZ na realizację świadczeń – zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne oraz środki pomocnicze. Po dokonaniu zakupu refundowanego przedmiotu lub środka osoba odbierająca potwierdza podpisem odbiór właściwego zaopatrzenia - przed złożeniem podpisu warto zwrócić uwagę czy wpisana w III części zlecenia pełna nazwa wydawanego produktu jest zgodna ze zleceniem lekarza oraz opisem na opakowaniu wybranego przedmiotu.
Zasady refundacji
Macie Państwo prawo wyboru rodzaju i typu zaopatrzenia zgodnie z kodem zleconym przez specjalistę lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, spośród zróżnicowanej oferty różnych producentów. Produkty o tych samych funkcjach mogą różnić się ceną i jakością.
NFZ finansuje przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze do wysokości limitu określonego w przepisach Ministerstwa Zdrowia. Jeśli cena wybranego przez Państwa przedmiotu jest wyższa niż cena określona limitem, Oddział Wojewódzki NFZ pokrywa koszt przedmiotu do wysokości limitu, a różnicę pomiędzy ceną brutto, a kwotą refundacji dopłaca pacjent. Obowiązkiem każdej placówki mającej umowę z NFZ na realizację zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze jest posiadanie przynajmniej jednego produktu w cenie nie przekraczającej limitu cenowego określonego przez Ministra Zdrowia, spośród każdego rodzaju i kodu przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego oferowanego pacjentom. Wyjątek stanowią te wyroby medyczne, które wykonywane są na indywidualne zamówienie. Cena w takich przypadkach ustalana jest przez realizatora w oparciu specyfikację wybranego przez pacjenta wyrobu medycznego.
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia refundacja danego środka czy przedmiotu przysługuje Państwu na konkretny okres czasu i dopiero po jego upływie możliwe jest wystawienie przez lekarza kolejnego zlecenia, dlatego warto uważnie dokonywać zakupu zaopatrzenia - by wybrany produkt był zgodny ze zleceniem lekarza, spełniał Państwa oczekiwania i funkcje zdrowotne przez cały okres użytkowania.
Czy jeśli pacjent sam zakupi sprzęt może liczyć na zwrot kosztów przez NFZ?
Nie. Jedyną podstawą refundacji – zgodnie z przepisami - jest zlecenie wystawione przez lekarza, potwierdzone do refundacji przez Oddział Wojewódzki NFZ. Zlecenie jest rodzajem czeku wystawionego Pacjentowi, na podstawie którego otrzymuje on zaopatrzenie, za który punkt realizujący zaopatrzenie rozlicza się z NFZ. Jeśli cena sprzętu przekracza limit określony w przepisach- Pacjent dopłaca jedynie różnicę.
Obowiązujące przepisy nie pozwalają natomiast na zwrot pacjentowi kosztów, poniesionych przy zakupie przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego dokonanym poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego, na podstawie przedłożonego przez pacjenta Oddziałowi NFZ rachunku czy faktury.
Naprawy sprzętu
Zgodnie z ministerialnymi przepisami część przedmiotów ortopedycznych z wykazu przedmiotów refundowanych podlega naprawie (np. wózek inwalidzki, aparaty ortopedyczne, protezy kończyn). Podstawą do naprawy jest wypełnienie przez Państwa zlecenia na wykonanie naprawy przedmiotu ortopedycznego, który następnie potwierdzicie Państwo w Oddziale Wojewódzkim NFZ. Zlecenie na naprawę traci ważność po upływie 30 dni od daty potwierdzenia. Realizacja napraw odbywa się z reguły w placówce w której pacjent dokonał zakupu przedmiotu ortopedycznego. Naprawy nie dotyczą środków pomocniczych.
Zasady przedterminowego zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne
Zdarzają się sytuacje, że dany przedmiot ortopedyczny w wyniku zmian w stanie zdrowia u chorego przestaje spełniać swoją funkcję. Przypadki takie mogą dotyczyć np. dzieci, które ze względu na rozwój fizyczny nie mogą dalej posługiwać się danym przedmiotem ortopedycznym, gdyż wyczerpały się możliwości regulacji, jak również osób dorosłych, u których nastąpiły takie zmiany w stanie zdrowia, które uniemożliwiają korzystanie z dotychczasowego zaopatrzenia.
W opisanych sytuacjach możecie Państwo starać się o skrócenie okresu użytkowania. Zlecenie na przedterminowe zaopatrzenie w przedmiot ortopedyczny, musi być wystawione przez specjalistę - lekarza ubezpieczenia zdrowotnego i zawierać wyczerpujące uzasadnienie medyczne, potwierdzające zmiany w stanie fizycznym pacjenta. Takie wnioski są potwierdzane przez Oddział NFZ – może się zdarzyć, że w razie niejasności co do zasadności wniosku będzie on dodatkowo weryfikowany przez Oddział Funduszu. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku przez NFZ, zlecenie jest potwierdzane do refundacji i realizacji zgodnie z przepisami.
Przedterminowe zaopatrzenie nie przysługuje w odniesieniu do środków pomocniczych.